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私律:死亡时距保险事故超180天是否拒赔?

发布时间:2019-03-06 16:17:49浏览量:189

私律:案情回顾


2013年12月20日,全某以其丈夫梁某为被保险人在某保险公司购买了一份“e顺意外伤害保险”,其中意外身故保险金8万元,受益人为全某,保险期限一年。其中保险合同第2.4保险责任约定“在本合同保险期间内,我们承担下列保险责任:责任一:意外身故保险金,被保险人遭受意外伤害事故,并因该次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故,我们按责任一的保险金额向意外身故保险金受益人给付意外身故保险金,本合同终止。…”2014年9月13日,被保险人梁某骑摩托车回家路上,为了避让行人摔倒到公路脚下的坡底,当场昏迷不醒,经路人送至市人民医院。因病情危急,被送进重症监护室(ICU)进行救治,诊断为“创伤失血性休克,重度肺挫裂伤伴急性呼吸功能衰竭,右血气胸,腹腔脏器损伤伴出血…”,于2015年4月9日死亡。全某向保险公司申请理赔,保险公司以被保险人死亡时距发生意外事故超过180天为由拒赔,并告知受益人可以申请理赔发生意外事故之日起180天的对应伤残保险金。全某不服,向法院起诉。 


私律:意见分歧


关于“死亡时距发生保险事故超180天”的,保险公司能否拒赔,存在两种不同意见: 


意见一、保险合同是经保险公司和投保人充分协商的基础上签订的,是双方当事人的真实意思表示,该保险合同合法有效。被保险人死亡时已经超过发生保险事故180天,依照保险合同约定不应赔偿意外身故保险金。 


意见二、保险条款属于格式条款,“死亡距发生保险事故超180天”不予赔偿死亡保险金,该条款不仅免除保险人依法应承担的赔偿义务,加重投保人、被保险人责任,而且该条款有违公平原则,该格式条款无效。因此,保险公司应该赔偿被保险人的意外身故保险金。 


私律:案情分析


私律专业律师同意意见二,理由如下: 


格式条款,是指一方当事人为了重复使用而预先拟定、并在订立合同时未与对方协商的条款,本案的中合同条款属于格式合同。从维护公平和保护弱者的原则出发,对格式条款从三个方面予以限制:一、提供格式合同一方有提示和充分说明义务,提请合同相对方注意免除或限制其责任的条款;二、不得免除合同制定方应承担的义务或者加重另一方的责任,否则可以主张该格式条款无效;三、对格式条款有两种以上解释的,如果按通常理解难以解释的,应作出不利于提供格式条款一方的解释。《保险法》第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本案中,保险公司提供的保险合同属于格式合同,“死亡距发生保险事故超180天”的不承担赔偿责任,该格式条款免除了被保险人依法承担的赔偿义务,排除了受益人依法应享受的权利,该格式条款无效。如果受益人为了尽早获得被保险人的意外死亡赔偿金,而逾于对被保险人的治疗和看护,甚至放弃治疗,以致被保险人及早死亡,该条款有违公序良俗原则,理应无效。 


再者,被保险人因交通事故发生意外伤害事件,经医院治疗无效死亡,该意外伤害事件是导致被保险人死亡最直接和起主导作用的原因,即近因原则。“死亡距发生保险事故超180天”的不承担赔偿责任,切断了近因(意外伤害事件)和结果(死亡)的因果联系,该条款违反了保险理赔的近因原则。 


综上所述,被保险人梁某的死亡属于意外死亡,保险公司应该依照保险合同的约定赔偿被保险人的意外身故保险金8万元。 


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